明日はPALS(子どもの専門的な救急蘇生のことです)のインストラクターをしてきますので、救急の勉強をしています。
そんなとき、このようなニュースを知りました。
４日、舞鶴市内の体育館で行われた大相撲の春巡業では、多々見市長が土俵上であいさつ中に突然倒れました。
観客の女性が救命処置に駆けつけましたが、大相撲では女性が土俵に上がることは伝統的に禁じられているため日本相撲協会の担当者が「女性は土俵から下りてください」と数回場内でアナウンスし、市長は協会関係者の男性に土俵から下ろされて処置を受け、病院に運ばれました。
舞鶴市によりますと、多々見市長は精密検査の結果くも膜下出血と診断され、手術後の容体は安定していますが、およそ１か月安静と入院が必要だということです。
女性が土俵に上っていいのかどうかについては、あえて議論しません。
ニュースの動画を拝聴しましたが、実施された救命処置は胸骨圧迫(心臓マッサージ)で、その後AEDが搬入されていました。
今回は、くも膜下出血に心臓マッサージをしていいのかについて書きます。
心停止には胸骨圧迫
心臓マッサージは心停止に対して行われます。
心停止の原因は何であってもかまいません。
くも膜下出血であろうが、心停止になったのであれば、心臓マッサージをしなければなりません。
結論を書いてしまいました。
これは医療者にとっては至極当然のことなのですが、ネット上の反応は様々でした。
くも膜下で倒れた方に心臓マッサージって大丈夫ですか！？心臓は止まってないと思ったのですが。。
土俵の上で市長さんが倒れてみんなでやってましたよね。血流に異常ないんですか！生きてる人間に心臓マッサージはむしろ命を脅かすと習った気がしたけど大丈夫なんですね。にしても脳梗塞で心肺停止ってならない気が。。生きてるのに心臓マッサージするなんて。。
たくさんの回答がありますが、議論の焦点は主に3つだと認識しました。
- 本当に心肺停止だったのか。
- くも膜下出血で心肺停止になるのか。
- くも膜下出血に心臓マッサージは有害ではないのか。
一つずつ見ていきましょう。
本当に心肺停止だったのか
「市長が動いているように見えた」という意見があります。
また、「心臓マッサージをした医療者が脈拍の確認をしていなかった」という指摘もあります。
これらは、本当に心肺停止だったのか、ということを危惧しています。
動画を確認する限り、確かに胸骨圧迫中に左足が少し動きましたが、反応はそれだけに見えました。
心臓マッサージはかなりの痛みを強いますので、意識があれば必ず払いのけます。(正確にはJCS100以下ということですが)
心臓マッサージを払いのけられないのであれば、意識はないと判断するのが啓発的な意味でも実践的な意味でも良いでしょう。
少なくても、その後の胸骨圧迫に全く反応がない様子は、意識がないと判断すべきだと私は思います。
では、脈拍の確認はどうでしょうか。
確かに、心臓マッサージをした医療者は脈拍の確認をせずに、速やかに胸骨圧迫をしています。
このため、「本当は脈があったのでは？」という疑念が持たれています。
実は、日本蘇生協議会では、脈拍の触知は必須ではないことになっています。
これは、熟練した医療従事者であっても、脈拍の触知に正確性がないためです。
脈拍触知の信頼性に関するエビデンスは、こちらに書きました。
また、日本ではオピオイド中毒による呼吸停止は比較的稀であり、呼吸だけが止まるという自体が少ないため、「呼吸が止まっていれば心拍もない」と判断するのは合理的だと考えられます。
私はアメリカ心臓協会の人間ですので、5秒から10秒かけて脈拍をチェックするトレーニングを受けています。
ですが日本の救急では脈拍を触知しなくてよいのです。
日本とアメリカの蘇生法の違いは、この記事に書きました。
ちなみに、呼吸の有無はどこで確認したのか、というのは動画では分かりません。
少なくても現在の呼吸の有無は「見て・聞いて・感じて」ではありません。
これは死戦期呼吸を見逃さないためです。
くも膜下出血で心肺停止になるのか
次に、くも膜下出血で心肺停止になるのかについて考えます。
医中誌で調べると、たくさんの症例報告を見つけられます。
41歳女性。腎盂腎炎の入院加療中に突然の意識低下、呼吸停止を認めた。院内コードブルー後に心肺停止を呈したため心肺蘇生を施行し、自己心拍再開後に呼吸器管理となった。頭部CT・MRIでは右頭頂葉の脳出血とくも膜下出血を認めた。くも膜下出血による心肺停止と判断し、脳神経外科へ転科の上、入院加療を継続した。
函館医学誌 41巻1号 Page34-37(2017.10)
頻度に関する文献はありませんが、次のような記録もありました。
心停止の原因は心原性31例、低酸素9例、くも膜下出血4例、その他・不明7例で35例に低体温療法を施行した。
脳死・脳蘇生 28巻2号 Page115-122(2016.06)
心停止の原因としてくも膜下出血の頻度は多くはないものの、確実に存在します。
くも膜下出血に心臓マッサージは有害ではないのか
くも膜下出血は動かしてはいけない！という知識があるのでしょうね。
繰り返しますが、心停止している場合は、心臓マッサージをしなければなりません。
上記の知恵袋を見ていると、「心臓マッサージをせずにAEDを使うのが正解」という回答もあり、せっかくAEDを設置しても正しい知識が広まらなければ意味がないことを痛感しました。
まとめ
質問
- くも膜下出血に心臓マッサージしていいんですか？
答え
- 心停止しているのであれば、くも膜下出血であっても心臓マッサージしてください。
- くも膜下出血からの心停止の報告は少なくありません。
- 本当に心停止なのかを知るために、脈をみる必要はありません。意識がなく、呼吸がないと思ったら心停止だと考えてください。自信がなければとりあえず心臓マッサージしてみてください。意識があるのなら、必ず払いのけます。
なお、この記事に対し「もし心停止でないのに胸骨圧迫をしてしまったら危険ですか？」という質問を頂きました。
実際の初期研修医からの「こんな小児科研修をしたい」という要望に応えました。これから小児科を研修する先生にぜひ学んで欲しい1冊です。