マイコプラズマで肺炎に!?典型的な7歳の症例提示。

マイコプラズマ肺炎の症例提示

7歳のだいき君は小学校の2年生です。
3年前に肺炎で入院したことがありますが、すぐに元気になりました。
もうすぐサッカーの試合があるので、だいき君はそれに出場するのを楽しみにしています。

しつこい咳

ある朝、起きてきただいき君は咳をしています。
咳といっても、まだ軽い咳です。
鼻水はありません。

お母さん
「かぜかな……?」

だいき君のお母さんは、そう思っただけでした。
熱もなく、元気そうだったので、だいき君は学校に行きました。

夕方帰ってきただいき君。
相変わらず咳が強いです。
そして、少ししんどそうな顔をしています。
熱を測ってみると38.0℃でした。

だいき君とお母さんは、近くの小児科に行きました。

最初の受診

小児科の先生を聴診器で胸の音を聞き、口の中を丁寧に診ました。

小児科専門医
「少しのどが赤いです。胸の音はきれいですね。おそらくかぜだと思います。咳が辛そうですから、咳止めの薬を出しますね。熱が続くようなら2日後にもう一度来てください」

そう言うと、先生はアスベリン(咳止めの薬)と、ホクナリンテープ(気道を拡張して咳をしずめる薬)を処方しました。

お母さんは、3年前にだいき君が入院した時のことを思い出しました。
あのときも最初は「かぜ」と言われて、なかなか治らず、肺炎になりました。

お母さん
「かぜをこじらせて肺炎になるのが心配です。抗生物質も頂けませんか?」

お母さんは素直に自分の気持ちを先生に伝えました。

小児科専門医
かぜはウイルスによる病気なので、抗生剤は効きません。また、かぜをこじらせて細菌性の肺炎になることは一定の確率で起こりえますが、抗生剤を飲んでいれば予防できるかどうかは明らかにされていません。いたずらに抗生剤を常用すると、耐性菌が増えて、いざ肺炎になったときにお薬が効かない可能性もあります。また抗生剤を飲むと下痢をするかもしれません。そういった理由で、今から抗生剤を飲むのはあまりおすすめできません。ですが、お母さんの心配ももっともです。サッカーの試合も近いようで寿司、早く治してあげたいという気持ちも分かります。今回は抗生剤を使ってみましょう」

先生はそう言って、メイアクトという抗生剤を処方してくれました。

小児科専門医からのワンポイント
だいき君が3年前に発症した肺炎は、CRPが高いタイプの肺炎だったのでしょう。そのような場合、一般的な肺炎の起炎菌は、肺炎球菌とインフルエンザ桿菌です。これらの菌をターゲットに治療するときは、第3世代セフェムと呼ばれる抗生剤を使うことが多いです。この抗生剤にはメイアクトのほかに、フロモックス、セフゾン、バナンなどがあります。

 

初日の夜

アスベリンとメイアクトを飲ませて、ホクナリンテープを胸に貼って、だいき君は寝ました。

しかし、夜の間ずっと、だいき君は強い咳をしていました。
咳が強くて何度も起きているようです。
咳は朝方まで続きました。

翌日の受診

咳が出て2日目です。
だいき君の熱は38.3℃です。
相変わらず強い咳をしていますが、比較的食欲はあり、水分は摂れます。

あまりに咳が強いので、お母さんは心配です。
小児科の先生には「2日後に」と言われていましたが、今日も受診することにしました。

小児科専門医
「そんなに咳が強かったのですね、心配ですね」

受診すると、小児科の先生は胸の音を聴診しました。

小児科専門医
「胸の音は相変わらずきれいですが、子どもは胸の音がきれいでも肺炎になっていることがあります。レントゲンを撮ってみましょう」

レントゲンで肺炎像を指摘

レントゲンを撮ると、だいき君の右の肺の下の方が白くなっていました。

小児科専門医
肺炎です。胸の音がきれいで、しつこい咳があり、7歳という年齢を考えると、マイコプラズマかクラミジアによる肺炎が考えられます。クラミジアの検査は難しいですが、マイコプラズマは綿棒でのどを擦ることで分かりますので、調べてみましょう。この検査はあまり検出力が高くないので、もし陰性という結果であってもマイコプラズマの治療はしようと思います」

先生はそう言うと、白い綿棒でだいき君ののどを綿棒でこすって、検査に出しました。

小児科専門医からのワンポイント
マイコプラズマの検査には今回のマイコプラズマ抗原迅速法の他に、LAMP法という方法があります。LAMP法は迅速法に比べて感度も高く、優れた検査ではありますが、検査結果に数日かかるという弱点があります。早く分かるけれど、うまくひっかけることができない迅速法と、正確だけれど、すぐに結果が分からないLAMP法は、相互補完の関係にあるかもしれません。なお、採血によるIC法、PA法という方法もあり、以前はこの方法でマイコプラズマの診断をしていましたが、感度・特異度ともに不十分であり、今は特殊なケースを除いて使われません。

 

マイコプラズマ抗原陽性

20分ほどして、検査結果が出ました。

小児科専門医
「マイコプラズマ抗原陽性でした。マイコプラズマ肺炎と診断されます

先生の言葉に、お母さんは「診断が分かってよかった」という気持ちと「肺炎だなんて大丈夫なんだろうか、入院したほうがいいのではないか」という不安が入り混じりました。

マイコプラズマ肺炎の治療

小児科専門医
「マイコプラズマ肺炎にはマクロライドというタイプのお薬と、ミノマイシンというお薬と、オゼックスというお薬のどれかを使います。今飲んでいるメイアクトという抗生剤は、とてもよい薬で、特に肺炎には有効とされていますが、残念ながらマイコプラズマには効きません。まずはマクロライドを使うのが小児感染症学会で奨められています。マクロライドはよい薬ですが、残念なことに50%の確率でマクロライドが効かないマクロライド耐性マイコプラズマの可能性もあります

先生の説明に、お母さんは不安になりました。
50%の確率で効かない薬を飲まされるなんて。
100%効くお薬を出して欲しい。

お母さん
「100%効く薬はないんですか?」
小児科専門医
「ミノマイシンとオゼックスは100%効くとされます。しかし、ミノマイシンは歯牙黄染、つまり歯がすごく黄色くなってしまうという副作用があり、これは小さい子供ほどこの副作用は出やすいです。そのため、8歳以下のお子さんには、原則ミノマイシンは使えません。オゼックスはそういう副作用がないので、だいき君にも使いやすい薬です。ですが、オゼックスは小児で唯一使えるニューキノロンというタイプの薬でして、むやみやたらと使ってはいけないのです。いわゆる必殺技のような薬で、もしオゼックスの耐性菌ができてしまうと、人類全体にとってとても危険なことになってしまいます」

そう言った後、先生は優しくこう続けました。

小児科専門医
マクロライドを48時間飲んで、どうしても熱が下がらない時は、オゼックスにしましょう。大丈夫です、マイコプラズマ肺炎は命をおびやかすような病気ではありません。マクロライドが効かなくて48時間後にオゼックスに切り替えても、手遅れになることはありませんから安心してください」

先生の説明に、お母さんはようやく安心できました。

マクロライドのお薬として、クラリスという名前の薬をもらいました。

小児科専門医
「クラリスは少し苦みがあって飲みにくいかもしれません。そういうときはバニラアイスクリームと混ぜると飲みやすい子もいますよ」

先生は薬の飲み方についてもアドバイスしてくれました。

小児科専門医からのワンポイント
小児科医は薬の味を知っているものです。マクロライド系の薬には、エリスロシン、クラリス、ジスロマックがあります。個人的に一番苦手な味はジスロマックですが、この薬は1日1回3日間でいいという特徴があり、使いやすいのも事実です。

薬の味や飲ませ方についてはこの記事も参考になります。

子どもに苦い薬を飲ませる方法。小児科医が奨める最高のマリアージュ。

2017.02.05

 

その後

クラリスを内服しただいき君。
意外と薬はそのまま飲めたので、アイスと混ぜなくても大丈夫でした。

クラリスを飲んで48時間たった頃、だいき君の熱はすっかり下がりました。
まだ咳は続いていますが、最初の頃よりも頻度は減っています。

解熱してから小児科を受診しました。

小児科専門医
「クラリスが効いたようですね。よかったです。レントゲンを再確認してもいいですが、これから元気になることは間違いないですから、あえて放射線で被爆しなくてもよいでしょう」

先生と相談し、お母さんはレントゲンを撮らないことに決めました。

小児科専門医
「クラリスはしっかり10日間内服してくださいね。しっかり内服することで、周りにマイコプラズマをまき散らすのを防いでくれます。基本的には薬を10日しっかり飲み切ってから学校に行くのが望ましいのですが、薬はよく効いていますから明日から学校に行ってもいいでしょう。サッカーの試合には間に合いそうですか?」
お母さん
「はい!」

お母さんは頷きました。
だいき君も嬉しそうです。

小児科専門医からのワンポイント
マイコプラズマ感染症は学校保健安全法で第3種学校感染症に分類され、「急性期は出席停止、全身状態がよければ出席可能」と定められています。多くの小児科医が「熱が下がって元気になれば、多少咳があっても学校に行くのを許可する」というスタンスです。いっぽうで、登校は許可されても、マイコプラズマはまだ人にうつります。詳しくはこちらの記事に書きました。

マイコプラズマ肺炎はいつまでうつる?出席停止と排菌期間。

2017.03.13

 

症例のまとめ

  • しつこい咳と発熱で発症した7歳の子どもである。
  • 胸の音はきれいである。
  • 一般的な抗生剤はマイコプラズマには効かない。
  • 第一選択はマクロライド(クラリスやジスロマックのこと)。ただし耐性菌が増えており、日本では50%で効かない。
  • マクロライドが効かない時は、オゼックスかミノマイシンに切り替える。

補足

この症例ではレントゲンを撮って肺炎と診断していますが、レントゲンは必須ではありません。
しつこい咳と年齢だけでマイコプラズマを疑うことができます。

マイコプラズマの抗原検査も必須ではありません。
この検査は「感度」という病気をひっかけられる確率が低く、あまり有効ではないと考える先生もいます。

疑わしいときはマクロライドを投与するという考え方と、これ以上マクロライド耐性マイコプラズマを増やさないためにもしっかり診断してからマクロライドを開始するという考え方の2通りがあります。