AHA心肺蘇生と救急心血管治療に関するガイドライン2020まとめ

アメリカ心臓協会(AHA)は最新の科学をもとに適切な救命処置法を提供しています。
その内容は5年ごとに改訂されています。

小児の二次救命処置で、2010年から2015年に変更された点はこちらにまとめました。

PALSプロバイダーマニュアル2015変更点まとめ。

2018年2月5日

2020年に新しい『心肺蘇生と救急心血管治療に関するガイドライン』が公開されました。
そのハイライトはこちらです。

今回は、2020年版ハイライト(主に子どもについて。おとなも少しだけ)をさらにまとめてみました。

一般市民(非医療従事者)はもっと積極的に救助を

心停止していない人に対して胸骨圧迫(心臓マッサージ)をしても、危害のリスクは低いことが分かりました。
したがって、「心停止しているかも」と思ったら、自信がなくても救急車を呼んで、人も呼んで、AED取ってきてもらって、そしてあなたは胸骨圧迫してください。

この変更は、心停止で人が倒れても、市民救助者が胸骨圧迫してくれたケースは 40 ％未満だったためだと考えられます。
心配蘇生に不慣れな人でも、もっと胸骨圧迫をしやすくするために、「心停止じゃなかったとしても大丈夫だからね」というメッセージを送ってくれているのだと思います。

小児の人工呼吸の速さが変更

小児の人工呼吸は、今までよりももっと速い速度で換気した方が蘇生率や生存率が高まることが分かりました。

脈拍が触知でき、呼吸補助としてバックバルブマスクなどで人工呼吸をする場合は、2-3秒に1回の割合で換気します。
今までは3-5秒に1回でしたから、今までのペースよりも2倍速くなりました。

心停止に対して気管挿管をした場合も、2-3秒に1回の割合で換気します。
今までは6秒に1回でしたから、今までのペースよりも3倍速くなりました。

もともと心停止に対して気管挿管をした場合の6秒に1回ペースは、成人と小児とを混同しないように統一したと聞いています。
ですが、成人と小児の蘇生は違うところがたくさんありますので、「挿管中の人工呼吸速度だけ大人と同じにしておきましたよ、これで分かりやすいでしょ」と言われても、「いやいや、それ以前に15対2だったり、呼吸が大事だったりするじゃない！　ここだけ統一してもらっても！」という気持ちでした私は。

いくら心停止中は換気血流比不均等が起きるとはいえ、乳児に6秒に1回はさすがに少ないんじゃないかと思ってましたので、適切な変更だと感じました。

小児の挿管もカフ付き推奨

子どもの挿管ってカフなしが基本だったんです。
おそらく、多くの小児科医が気管挿管手技を新生児で練習するからです。
新生児の気道は狭いため、カフがないほうが好まれるのです。

でも、やっぱりそれは新生児の話。
乳児期以降はカフ付きのほうがチューブ交換や再挿管の必要性が減じることが証明されました。
カフ付きのチューブによって、誤嚥のリスクも低減されます。
安全性の高さも証明されました。

小児の敗血症性ショックに対する急速輸液がさらに慎重に

敗血症性ショックの小児にガンガン水分を入れると、かえって予後が悪くなる可能性が示されました。
これにより2015年から、「20mL/kgの急速輸液をしていいんだけど、そのあとに呼吸状態や右心不全兆候が悪くなっていないか注意してね」と注意事項がつきました。

根拠となった論文はこれです。
Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection(N Engl J Med. 2011; 364: 2483-95)

2020年ではさらに注意を促す方針となったようで、「10mL/kgまたは20mL/kg」すなわち、「今までの半分の量でもいいんじゃない？」という姿勢に変更されました。

新生児の蘇生をあきらめるタイミングが10分から20分に

悲しい話ですが、生まれてきた赤ちゃんがまったく産声を上げないままに亡くなってしまうことがあります。
以前は10分心拍がなければ蘇生を中止することを検討していましたが、今回は20分に延長されました。
変更の理由は記載されていなかったので分かりません。

ただ、個人的には10分で蘇生中止するのは、親も医療従事者も納得ができず、20分のほうが私の感覚に近い印象はあります。

その他

• 小児の心停止に対するアドレナリン投与を「5分以内に！」という目標が設定されました。
• 敗血症性ショックに対するドパミンの推奨がなくなっています。
• 出血性ショックに対する輸血の価値が大きくなりました。

小児の換気の回数が変わったことが個人的には大きな変更でした。

気管挿管をしていない状況での胸骨圧迫と人工呼吸の比率は15対2です。
このペースだと、1分間におおむね12回人工呼吸できます。
挿管後の人工呼吸のペース20～30回/分ですから、挿管前と挿管後とで、人工呼吸の回数が大きく変わります。

今後、小児の心停止に対して「優れたプロバイダーはカフ付きチューブでまず気管挿管をすることが推奨される」という記載が追加されてもいいように、素早い挿管の練習をしておきます。