頭を打った子どもが嘔吐。頭部CTは必要ですか?

お子さんが頭を打ったらどうします?

「どういう打ち方をしたかによりますよ」

多くのお父さん・お母さんはこう答えるでしょう。

子どもが、その弟(もしくは妹)にプラスティック製のおもちゃで頭をポカリと叩かれるという場面は、子どもを2人以上持つお父さん・お母さんにとっては時々あるかもしれません。
叩かれた子どもはいつもと様子が変わらず、たんこぶすらできていない程度なら、病院に連れていくことはないと思います。

お父さん・お母さんは、無意識のうちに頭部外傷の状態を評価・判断しています。
これを医学用語では「トリアージ」といいます。

では、次の場合はどうでしょうか。

  • 生後6か月赤ちゃんが1mの高さのベッドから落ちた。
  • 7歳の子どもがジャングルジム(2m)から落ちた。落ちた後も元気にしているが、落ちたときのことを覚えていないという。
  • 10歳の子どもが逆上がりに失敗して頭から落ちた。2時間後に嘔吐を1回した。

こういう状況では、病院を受診するでしょう。
受診する科としては、小児科か脳神経外科か救急科が望ましいです。
なお、日本小児放射線学会雑誌2012年1月号によると、意識状態の良好な軽症の頭部外傷は小児科を受診する傾向があるようです。

頭部外傷の評価としてPECARNとCATCHとCHALICEという基準がよく使われます。
今日は頭部打撲について、各基準の陰性的中率という観点で書きます。

子どもの頭部外傷は多い

頭を打ってしまう子どもはとても多いです。
⻘梅市⽴総合病院救命救急センター2013年データでは、受診する子どもの1/3が頭部外傷だということです。

子どもは体全体のおける頭部の割合が大きいです。
おとなは8頭身でも、2歳児は4頭身くらいです。
おとなに比べて、子どもは頭の割合が大きくて、アンバランスな体形をしています。
子どもは転ぶと、頭から落ちてしまうケースが多くなります。

小児科医は頭部外傷の相談をよく受けます。
ですから、頭を打った時の対応についてもよく知っています。

頭部外傷に対する小児科医の視点

「先生、子どもが頭を打ってしまったんです」

「分かりました。状況を詳しく聞かせてもらえますか?」

小児科医は事故の状況を詳しく聴取し、その後子どもの状態を診察するでしょう。

小児科医は何を考えながら診察しているのでしょうか。

私は多くの場合で「この子どもに、頭のCTを撮る必要があるかどうか」を考えながら問診・診察をしています。

頭部CTのメリット・デメリット

頭部CTを撮るメリットは何でしょうか。
頭部CTは、脳挫傷や頭蓋内出血、頭骨の骨折などを診断することができます。
早期診断は早期治療につながり、子どもの予後を改善させるかもしれません。

いっぽうで頭部CTにはデメリットもあります。
画像診断ガイドライン2013では、リスクの低い頭部外傷でCTを撮影することは推奨グレードD:「無効性あるいは害を示す科学的根拠あり」とされています。
これは、CT撮影による被爆と、発がんリスクとの関連を考慮した結果です。

頭部CTの適応

リスクが高い頭部外傷にだけ頭部CTを撮り、リスクの低い頭部外傷にはCTを撮らないのが理想です。

リスクのあるなしはどうやって判断すればいいでしょうか。

前述の画像診断ガイドライン2013では、CHALICEというイギリスのガイドラインを紹介しています。

他にもアメリカが推奨しているPECARNや、カナダが推奨しているCATCHもあります。

PECARN

PECARNで対象としているのは18歳未満の子どもだけです。

PECARNで除外されているのは次です。

  • あまりにも軽微な外傷(こけただけ、止まってる物体に走ってぶつかっただけ、頭皮を擦りむいたか裂けたか以外に傷がない)。
  • 頭を貫通するような外傷がある。
  • 脳腫瘍を持っている。
  • 評価を難しくさせるような神経学的な異常をもともと持っている。
  • 搬送前にすでに画像検査を受けている。
  • 脳手術を受けている。
  • 出血傾向がある。
  • GCS(意識の程度。15点満点)が14点未満。

2歳未満の評価項目は次です。

  • GCS15点未満。
  • いつもと精神状態が違う(興奮、傾眠、同じ質問ばかりする、反応が鈍い)。
  • 頭蓋骨に触って分かるような骨折がある。
  • 後頭部、頭頂部、側頭部の頭皮に血腫がある。
  • 5秒以上意識がなかった。
  • 事故が重度である。
  • 親の命令に正しく行動できない。

2歳以上の評価項目は次です。

  • GCS15点未満。
  • いつもと精神状態が違う(興奮、傾眠、同じ質問ばかりする、反応が鈍い)。
  • 頭蓋底骨折の徴候がある。
  • 意識がなかった。
  • 嘔吐した。
  • 事故が重度である。
  • 強い頭痛がある。

以上の評価項目のうち、一つでも当てはまるのであれば、頭部CTを撮った方がよいとPECARNではしています。

PECARNの特徴は、子どもが2歳未満か、2歳以上で分けている点です。

PECARNでは、「こけただけ、止まってる物体に走ってぶつかっただけ、頭皮を擦りむいたか裂けたか以外に傷がない」というのを「あまりにも軽微な外傷」と切り捨てていますので、なかなか激しくぶつかった症例を集めたのかなあと思わせつつ、GCS13点以下の子どもは除外するなどすごく重症な例は含まれていないようにも感じます。

CATCH

CATCHで対象としているのは以下のすべてを満たす子どもです。

  • 17歳未満。
  • 鈍的な外傷の結果、目撃された意識消失、限定された記憶喪失、見当識障害、15分以上間をあけて2回以上吐く、2歳未満であれば興奮状態の持続のいずれかがある。
  • 受傷後のGCSが13点以上。
  • 受傷から24時間以内。

CATCHで除外しているのは次です。

  • 明らかに頭部を貫く傷がある。
  • 明らかに頭蓋骨骨折がある。
  • 神経学的な異常がある。
  • 慢性的な発達遅滞がある。
  • 虐待による頭部外傷である。
  • 以前に頭部外傷の治療をしている。
  • 妊娠している。

CATCHの評価項目は次です。

  • 外傷後2時間経ってもGCSが15未満。
  • 頭蓋骨の開放、または陥没骨折が疑われる。
  • 悪化する頭痛がある。
  • 興奮がある。
  • 頭蓋底骨折の所見がある。
  • 頭皮に大きくてしめった血腫がある。
  • 危険な受傷機転。

CATCHでは上記の一つでもあれば頭部CTを撮るべきとしています。

CATCHの特徴は、対象として何らかの症状がすでに出ている子どもを対象としている点でしょう。

CHALICE

最後にCHALICEです。
CHALICEは16歳未満の頭部外傷を受けた子どもを対象としています。

CHALICEの除外基準は「同意が取れなかった者」だけです。

CHALICEの評価項目は次です。

  • 5分以上の意識消失。
  • 5分以上の健忘。
  • 傾眠傾向。
  • 3回以上の嘔吐。
  • 虐待の疑い。
  • てんかんの既往歴のない患者でのけいれん。
  • GCS<14、1歳未満ではGCS<15。
  • 開放骨折、陥没骨折の疑い、または大泉門膨隆。
  • 頭蓋底骨折の所見(耳出血、パンダの目徴候、髄液漏、バトル徴候)、神経学的異常。
  • 1歳未満では5cm以上の皮下血腫や打撲痕。
  • 高エネルギー外傷などの危険な受傷帰転。

CHALICEでは上記の一つがあれば、頭部CTを撮るべきとしています。

CHALICEの特徴は、適用の広さでしょう。
適応基準も除外基準もなく、すべての子どもに適応できます。

PECARNかCATCHかCHALICEか

PECARNとCATCHとCHALICE。
頭部外傷のリスクを判断するのに、どれがもっとも有用でしょうか。

LANCETという医学会では最も権威のある雑誌の一つが、つい最近「Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study(Lancet. 2017 Apr 11)」という論文を掲載しました。

陰性的中率という、「CTを撮らなくてもいいよという結果だったとき、CTを撮らなくて本当に大丈夫だった確率」はPECARNで100%、CATCHも100%、CHALICEで99.8%となっています。

そして、PECARNもCATCHもCHALICEも有用だと書かれています。

実臨床への応用

ここで8歳の女の子が、逆上がりの練習に失敗して、地面に頭をぶつけ、その2時間後に嘔吐したというケースを考えてみましょう。
嘔吐は1回だけで、来院時は元気そのものです。

「PECARNでは嘔吐があるので、頭部CTを撮るべきですね!」

いや、ちょっとまってください。
PECARNはあまりにも軽度な外傷は除外されるんです。

逆上がりで失敗して頭をぶつけるのは、転んで地面に頭をぶつけるのとそれほど変わらないように思えます。
PECARNでは除外されるような症例かもしれません。

「それじゃあCATCHですね!CATCHの項目には入りませんから、CTは撮らなくていいです!」

そうかもしれませんが、実はCATCHの適応基準にも入りません。
CATCHでは、嘔吐が1回だけだと適用基準にならないのです。

「では、CHALICEですか……?CHALICEだとCTは撮らなくていいとなりますが、CHALICEは陰性的中率が99.8%、つまり500人に1人は誤診しちゃうってことですよね……。自信ないなあ」

小児科医は、陰性的中率というものにどう向き合えばいいのでしょうか。

個人的な意見

前述の論文を読んだ、私見を書かせてください。

陰性的中率はどのデザインでもほぼ100%ではありますが、そもそも小児の頭部外傷において、臨床的に意義のある頭蓋内損傷がある確率は2.0%です(上記の論文)。

つまり、全く診察をせず、検査もせず、「子どもの頭部外傷は大丈夫ですよ」と乱暴な診断をしたとしても、98%の確率でその診断は当たってしまいます。

PECARNは陰性的中率100%と書きましたが、正確には2歳以上の子どもにおいての陰性的中率は99.98%です。
PECARNでリスクを層別化しても、5000人に1人は重篤な頭部外傷を見逃してしまうという確率です。

これが、医学の限界だと私は考えます。
PECARNにせよCATCHにせよCHALICEにせよ、100%の安心を提供することはできません。
検査前確率、診察後の確率を提示し、被爆のデメリットを伝え、検査するかしないかを親御さんと医者と、できれば子ども本人とで決めるしかありません。

そして、CTを撮って異常がなかった場合でも、撮らなかった場合でも、自宅でどういう症状に気をつけるべきかを伝えましょう。

なお、受傷したばかりの頭部CTでは出血が分からないこともあると脳外科の先生に言われたことがあります。
数時間あけて2回撮らなければ確実な診断はできないという内容でした。
しかし、頭部CTを2回撮ると、脳腫瘍のリスクが3倍になるという報告もあり、難しいところです。

まとめ

頭部外傷において、頭のCTを撮るべきかどうかのゴールデンスタンダードはありません。
PECARNもCATCHもCHALICEも有用な検査ですが、絶対ではありません。

それを知った上で、患者さんに最良の選択肢を提示するのが小児科医の役割だと思います。