百日咳の症例提示。乳児のしつこい咳と百日咳を疑う4つの症状。

この記事は2017年1月12日に書かれました。
小児呼吸器感染症ガイドライン2017で百日咳診療が大きく変わりましたので、2017年3月7日にリライトしました。
診療変更のきっかけとなった、百日咳LAMP法については、こちらの記事を参考にしてください。

百日咳の検査。小児呼吸器感染症ガイドライン2017と百日咳LAMP法。

2017.03.07

百日咳は予防接種があるにも関わらず、世界中に蔓延している感染症の一つです。
1年間に6000万人の人が感染し、そのうち50万人が死んでしまうという怖い病気です。
この病気の犠牲者となるのは、主に1歳未満の乳児です。

百日咳には分かりやすい症状が4つあります。
典型的な経過と併せて、知っておきましょう。

百日咳の症例提示

ひよりちゃんは生後3か月の女の子です。
生後2か月から肺炎球菌ワクチンやHibワクチン、B型肝炎ワクチン、ロタウイルスワクチンは接種しましたが、まだ四種混合ワクチンは接種していません。

小児科専門医からのワンポイント
四種混合ワクチンは生後3か月から接種できます。百日咳、ジブテリア、破傷風、そして小児まひの原因であるポリオの4種類の感染症を予防することができます。

 

軽い咳

ひよりちゃんはあるときから咳をするようになりました。
時々咳き込むだけで、機嫌もいいし、母乳もよく飲みます。
熱もありません。

お母さん
「お父さんも咳をしていたし、お父さんのかぜがうつったのかな」

お父さんも1か月前から時々咳をしています。
夜中に咳で何度か目が覚めているようですが、それほどしんどくもないらしく、最近は治まってきているので病院には行っていません。

お母さん
「お父さんが帰ってきたら、文句を言ってやろう」

そう言いつつも、このときのひよりちゃんのお母さんはあまり心配をしていませんでした。

咳がだんだん強くなる

1週間ほどたちました。

ひよりちゃんの咳はだんだんと強くなっています。
「けん、けん、けん、けん」と連続した咳が続き、咳き込んでるときは顔が真っ赤になって苦しそうです。
持続時間は10秒から15秒くらいで、そのあいだは機関銃のように咳が続きます。
咳き込みが強いですが、母乳は飲めています。

お母さん
「やっぱり咳がしんどそう……。一度小児科に診てもらおう」

お母さんは小児科に連れていきました。

最初の診断

ひよりちゃんのお母さんは、小児科の先生にこの1週間の経過を伝えました。

小児科医
「なるほど、1週間前から咳が強くなってきて、まるで機関銃のように連続した咳が出るのですね。さらに、咳き込むときに顔色が真っ赤になるのですね。心配ですので、診察と採血検査、レントゲン検査をしてみましょう」
小児科専門医からのワンポイント
咳と、発作性の咳き込みがありますので、小児呼吸器感染症ガイドライン2017の基準によれば、ひよりちゃんは臨床的百日咳です。新しいガイドラインでは、咳の期間が変更されています。1歳以上であれば咳が1週間、1歳未満であれば咳の期間に制限はありません。発作性の咳き込みや咳き込み嘔吐があれば、百日咳を疑います。百日咳LAMP法によって、3日で確定診断ができたでしょう。

しかし、今回の症例は2016年10月以前のものです。旧診断基準では咳は2週間以上続いていることが診断に必要ですので、このときはまだ百日咳の検査が行われませんでした。

小児科の先生は丁寧に胸の音を聞き、口の中を診ました。
その後、採血とレントゲンの検査をしました。

小児科医
「胸の音もきれいで、のども赤くありません。採血では白血球が10320でそのうちリンパ球が70%、CRPは0.0でした。レントゲンでも肺炎はなさそうです。おそらくウイルス性の上気道炎、いわゆるかぜなのでしょうが、咳の仕方が百日咳に似ていて少し心配です。ただ、母乳が飲めているなら外来で見ることができそうです。咳止めの薬と、念のために百日咳に効く抗生剤を出しておきますね」

咳止めのアスベリンと、クラリスという抗生剤をもらって、ひよりちゃんは帰宅しました。

小児科専門医からのワンポイント
白血球とCRPは分かりやすい炎症反応のマーカーです。白血球は4000~10000程度であれば正常、CRPは0.3未満は正常とされていますが、ウイルス性の病気や、マイコプラズマでは上昇しないこともあります。百日咳は感染初期には白血球が15000以上に上昇しますが、今回のように1週間もたつと正常化してきてしまう場合もありますし、ワクチン接種を受けている児だと白血球が増加しないこともあります。またおとなの百日咳も白血球は変化しないことが多いです。

 

次の診断

それからまた1週間たちました。

ひよりちゃんの咳き込みはさらに強くなっています。
寝ていても咳で起きてしまいます。
「けん、けん、けん、けん、けん、けん」と15秒ほど咳き込むと、赤い顔がだんだんと黒っぽくなります。
そして連続した咳が終わった後、「ひー!」とのどを鳴らせながら勢いよく息を吸いこみます。

咳き込んで、母乳を吐いてしまうこともあります。
母乳の飲み自体も、普段の半分未満です。
おしっこの量も減っている気がします。

お母さんはもう一度小児科に連れていきました。

小児科医
「お母さん、大変でしたね。2週間以上続く咳に、発作性の咳き込み、そして咳き込んだ後に吸気性の笛のような声、そして咳き込み嘔吐。この4つの症状はすべて百日咳に特徴的です。咳き込んでチアノーゼもあるようですし、哺乳量が減っているのも心配です。入院をおすすめします」
お母さん
「お願いします……」

小児科の先生はすぐに紹介状を書いてくれました。

小児科専門医からのワンポイント
今回、ひよりちゃんは入院となりました。ネルソン小児科学によると、百日咳の基準は①生後3か月未満、②生後3か月~6か月で咳の程度が重症な場合、③生後3か月~6か月で心臓や肺、筋肉、神経に障害がある場合、とされています。重症の咳というのは、激しい咳き込みが45秒以上続く、咳き込んでるときに黒くなる、酸素飽和度が自然に回復しない、脈が60未満になる、という場合です。また、咳き込んで哺乳が普段の半分未満となる場合も入院を考慮します。ひよりちゃんは、咳き込んでいるときに顔色が黒くなったことと、哺乳量が半分以下になったことで入院となりました。

 

百日咳で入院

入院できる大きな病院では、百日咳抗体という検査をされました。

小児科専門医
「クラリスはしっかり7日間飲めたのですね。ここから大切なのは、脱水にならないように点滴をすることです」
小児科専門医からのワンポイント
百日咳が疑われたとき、抗生剤が投与されます。抗生剤を5日間投与すると、咳の中に百日咳菌がいなくなり、他人に移さなくなると言われています。一方で、抗生剤を投与しても咳は基本的に和らぎません。これは、百日咳による咳は百日咳毒素によるもので、咳が出てから百日咳菌をやっつけても、体の中の毒素は消えないからです。抗生剤はエリスロマイシンまたはクラリスロマイシンが選択されますが、生後1か月未満で肥厚性幽門狭窄症のリスクを増やすと言われています。特にエリスロマイシンは生後6週間未満の児に投与すると肥厚性幽門狭窄症の相対危険性が7~10倍になると報告されています。アジスロマイシンは肥厚性幽門狭窄症のリスクをあまり上昇させないとは言われていますが、それでも報告例はあり、かつ日本では百日咳に対しては保険適応がありません。
お母さん
「咳を止めてあげることはできませんか?」
小児科専門医
百日咳の咳を止めることはとても難しく、現在有効とされる治療はありません。ステロイドの吸入が有効だったという報告もありますが、吸入液を吸うことで咳が誘発されてしまうという意見もあります。でも大丈夫です。しっかり水分バランスを整えてあげて、呼吸の様子を見ていけば、百日咳はあと2週間もすれば必ずよくなりますから」

先生の説明で、お母さんは安心しました。

入院して1週間後

入院して1週間がたちました。

小児科専門医
「入院したときに検査した百日咳抗体の結果が出ましたよ。PT-IgGが12と上昇していますので、百日咳と確定です。咳の調子はどうですか?」
お母さん
「咳の発作は1日10回くらいです。咳き込んだあと「ひー」という笛のような声も出ますが、哺乳ができるようになりました」
小児科専門医
「痙咳期と呼ばれる咳が強い期間はそろそろ終わりですね。このあとは2週間ほどかけて咳はだんだん治まっていきます。これを回復期と呼びます。今はまだ症状が残りますが、哺乳ができるので退院もできそうです」

ひよりちゃんのお母さんは、先生と相談して、退院し外来でフォローすることになりました。

その後

退院して1週間後には、咳の発作は1日5回に減りました。
「ひー」という笛のような声を伴うことが少なくなりました。

さらに2週間経過して、咳はようやく治まりました。

お母さん
「ありがとうございます、先生のおかげです」
小児科専門医
「お母さんが頑張って看病したからです。これから、遅れてしまった予防接種のスケジュールを詰めていかないといけませんね。四種混合ワクチンはぜひ受けてください
お母さん
「百日咳にかかったのに、百日咳が入ったワクチンをうっていいんですか?」
小児科専門医
「ひよりちゃんは百日咳にかかって、百日咳に対する免疫はできているでしょうが、そういう子どもに百日咳のワクチンを打っても特に有害な副作用は起きません。四種混合ワクチンは百日咳以外にも3種類の有益なワクチンが入っていますので、ぜひ接種してください」
お母さん
「分かりました!」

まとめ

  • 四種混合ワクチンを受けていない生後3か月の児に、しつこい咳ではじまった。
  • 2週間以上続く咳、発作性の咳き込み、咳き込んだ後に吸気性の笛のような声、そして咳き込み嘔吐、この4つの症状で百日咳が疑われた。
  • 百日咳の抗生剤を飲んでも、咳の症状は軽くならなかった。
  • 血液検査で百日咳抗体が上昇しており、診断が確定した。
  • 1週間ほどかけて咳が強くなり、かなり強い咳が3週間ほど続き、その後2週間かけて咳はおさまった。

補足

一般的な百日咳は最初の1-2週間まるでかぜのような症状(咳や鼻水)が出ます。
その後、4週間ほど強い咳が出ます。
そして、2週間ほどかけて回復していきます。
全部で8週間ほど咳症状が出ることが多いです。
百日咳と言いますが、60日咳くらいで終わることが多い印象です。
それでも、かなり咳の期間が長くて、厄介な病気です。

もし、ひよりちゃんをもっと早くに小児科に連れていったらどうだったでしょうか。

小児呼吸器感染症ガイドラインでは、1歳未満においては、吸気性笛声(息を吸う時に笛のようなヒューという音が出る:whooping)か、発作性の連続性の咳き込み(スタッカート様咳嗽)か、咳き込み後の嘔吐か、無呼吸発作(チアノーゼの有無は問わない)があれば百日咳を疑うように変更されました。

もし、ひよりちゃんが咳き込み嘔吐などがあれば、百日咳LAMP法で速やかに診断がつき、早期治療で早く治っていたかもしれません。

この症例は、2016年10月以前のものなので、百日咳LAMP法がまだ保険適応ではない時代でした。
ですから、ひよりちゃんをもっと早くに小児科に連れていっても、おそらく百日咳と診断することができなかったでしょう。

ですが、もしお父さんが百日咳と診断がついていれば、ひよりちゃんもすぐに百日咳が疑われ、すぐにクラリス内服をされたかもしれません。
そうであれば、もしかすると入院せずに済んだかもしれません。

お父さんが百日咳だったのは間違いないと思います。
おとなの百日咳はしつこい咳というよりも、「夜に咳で目が覚めた」というエピソードが大事です。
不思議なことに、おとなの百日咳は、夜間に咳で起きた回数をしっかり覚えています。
「昨晩は咳で3回起きました」と具体的に回数を答えられる場合、百日咳かもしれません。

百日咳に対する予防接種の効果は3~5年で弱まり、12年で完全になくなってしまいます。
百日咳にかかることで免疫がつきますが、それも一生効果が続くわけではありません。
おとなが百日咳にかかって、それを子どもにうつすというパターンがもっとも多い感染経路です。

百日咳ワクチンをおとなでも接種できるような環境づくりが、百日咳撲滅に大切なのかもしれません。
そして、新しい検査である百日咳LAMP法が普及し、おとなにも早期診断・早期治療ができるようになれば、百日咳の蔓延を防げるかもしれません。