PFAPA症候群と他の遺伝性自己炎症症候群を鑑別するスコア。

PFAPAという症候群を知っていますか？

「周期性発熱・アフタ性口内炎・咽頭炎・頚部リンパ節炎症候群」の頭文字をとって、PFAPA症候群と呼ばれます。

「PFAPAなんて聞いたことないです！」というお父さん・お母さんは多いと思いますが、小児科医からすればPFAPAはときどき経験し、稀ではない病気です。

PFAPAは3-8週間おきに、3-６日程度の高熱が出ます。
そのとき、口内炎や扁桃炎、頚部リンパ節炎などを伴います。

最初は「よく風邪をひく子どもだな」と感じます。
ですが、あまりにも頻回に長引く風邪をひくので、試しに採血検査をすると意外と炎症反応が高くて、溶連菌やアデノウイルス、EBウイルス、川崎病などいろいろな病気を疑いたくなってしまいます。

抗生剤は効かず、原因がよく分からないうちに解熱し、また１か月後に同じような症状を繰り返します。
そのため、お父さん・お母さん・子ども本人・小児科医全員が不安になる病気です。

今日はこのPFAPAという病気の診断について書きます。

PFAPAの診断

もっとも古いのはThomasらの診断基準です。

• ５歳未満で発症し、反復する発熱。
• 上気道炎症状を欠き、次の一つ以上を認める。

1. アフタ性口内炎
2. 咽頭炎
3. 頚部リンパ節炎(疼痛を伴うことあり)

• 周期性好中球減少症を否定する。
• 間欠期は無症状である。
• 成長発達は正常である。

Periodic fever syndrome in children.
J Pediatr. 1999; 135: 15-21.

ただ、この診断基準は臨床的にそぐわないように私は感じます。
それは「5歳未満」と「咽頭炎」という部分です。

5歳以上のPFAPAの報告例は稀ではありません。

また、私はPFAPAに特徴的な所見は、咽頭炎よりもむしろ「扁桃炎」であると感じています。
特に白苔を伴った扁桃炎を繰り返すとき、私はPFAPAを強く疑います。

私が経験的に納得しやすいPFAPA診断基準は、Thomasらのではなく、Padehの診断基準です。

• いかなる年齢においても、月に1度の周期性発熱をみる。
• 滲出性扁桃炎があり、咽頭細菌培養陰性。
• 頚部リンパ節炎。
• アフタ性口内炎をみることあり。
• 間欠期は全く無症状である。
• コルチコイド薬を1回投与するだけで即座に解熱する。

Periodic fever syndromes.
Pediatr Clin North Am. 2005; 52: 577-609.

Padehの基準では咽頭炎ではなく「滲出性扁桃炎(白苔を伴う扁桃炎)」になっています。
またステロイドの反応性も診断項目に入っています。

ただ、Padehの基準についても私は完全に満足しているわけではありません。
頚部リンパ節炎のないPFAPAはありますし、論文中に示されたコルチコイド薬は60mg/kgとかなり多い量です。

では、結局私はどのようにPFAPAを診断しているかというと、私は「自己炎症性疾患診療ガイドライン2017」を使っています。

自己炎症性疾患診療ガイドライン2017

本書にはPFAPAの診断フローチャートが記載されています。

ポイントは以下になります。

1. 周期性発熱：6-12か月に3回以上繰り返す。
2. 発作時にCRPは上昇するが、プロカルシトニン値はほとんど上昇しない。
3. 非発作時に炎症反応を認めない。
4. 発作時に細菌感染やウイルス感染(EBウイルス、アデノウイルスなど)が証明されない。
5. 川崎病・悪性疾患・自己免疫症候群、周期性好中球減少症ではない。
6. 咽頭炎、アフタ性口内炎、頚部リンパ節炎のうち少なくても1つを伴う。
7. 正常な成長・発達を示す。
8. 他の遺伝性自己炎症症候群が除外できる(遺伝子検査で家族性地中海熱、メバロン酸キナーゼ欠損症、TNF受容体関連周期熱症候群、A20ハプロ不全症を除外することが望ましい)。

なお、参考所見として、「5歳までに発症することが多い」、「血清IgD値が高値になることがある」、「発熱発作時にPSL0.5-1.0mg/kg投与(1回または2回)で速やかに発作が抑制できる」などがあります。
1-8を全部満たせば、PFAPA症候群と診断できます。

これ、項目8が恐ろしく難しいです。
「他の遺伝性自己炎症症候群が除外できる」とさらりと書いていますが、遺伝子検査は普段の外来でさらりとできる検査ではありません。

PFAPA症候群と他の遺伝性自己炎症症候群を鑑別するスコア

ここで、ようやく本稿のタイトルとなった論文を紹介できます。

A diagnostic score for molecular analysis of hereditary autoinflammatory syndromes with periodic fever in children.(Arthritis Rheum. 2008; 58: 1823-32.)

この論文では、PFAPAが他の遺伝性自己炎症症候群と比べて、高年齢で、アフタ性口内炎を伴いやすく、腹痛や胸痛や下痢や家族歴を伴いにくいことを明らかにし、スコアリングシステムを作りました。

PFAPAを他の遺伝性自己炎症症候群を鑑別するスコア計算サイト

上記のサイトに所見を打ち込むだけなので、とても簡単です。

計算結果でscoreが1.32以上であればハイリスクであり、遺伝子検査をしたほうがいいとしています。
感度82%、特異度72%です。

まとめ

PFAPAの診断について書きました。

PFAPAの診断において難渋するのは「他の遺伝性自己炎症症候群が除外できる」という点です。

スコアリングシステムはその助けになりますし、自己炎症性疾患診療ガイドライン2017はPFAPA以外の自己炎症症候群についても記載がありますので、鑑別疾患に役立ちます。